[关键词]：强直性脊柱炎，诊断 分期

强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis, AS)是一种慢性­­­­­­而古老的疾病，一直以来诊断和治疗都比较混乱，自1973年Brewerten[1]首次报道了人白细胞相关抗原HLA-B27 与AS 关联的发现以来，随着基础研究的深入和新技术的应用，这一疾病的神秘面纱才开始被逐渐揭开，临床诊断水平有了较大的提高，现将有关文献综述如下。

一、目前AS具有如下特点

1.1． 患病率高：此病在白种人中的发病率为1 ‰～3 ‰，黄种人中的发病率约为2 ‰，多发于青年男性，发病高峰年龄在15~30岁［2］。

1.2． 致畸率高：黄烽等报道我国AS 患者髋关节病变的发生率66%明显高于国外34%。是AS最多受累的外周关节之一, 约33%的髋关节受累最终发生永久性关节功能丧失!是AS致残的重要原因之一, 张幼莉对252例AS 患者（其中包括65例已行髋关节术）的对比研究表明髋关节严重破坏者起病早，病程进展相对较快,绝大部分在5 年内发生髋关节破坏［3］。

1.3． 病程长，呈慢性进展。

1.4． 误诊漏诊率高：德国AS协会在1996年对1640例AS患者进行了问卷调查，结果发现平均诊断延误时间为8——9年。

1.5． 早期发现，早期治疗可收到较好效果，一旦进入稳定期（晚期），关节及韧带骨化，畸形形成，病程便不可逆转。

二、诊断依据

2.1 诊断标准：

以往AS 的诊断标准包括罗马标准、纽约标准和修订纽约标准,但这些标准均不利于早期诊断，因为骶髂关节炎的发生是一个隐匿长期的过程，等到炎症达到3—4度单侧或2度双侧，病情已非早期。1990 年Amor等提出的血清阴性脊柱关节病（SpA）的诊断标准及1991 年欧洲脊柱关节病研究组提出的脊柱关节病诊断标准提出足跟疼痛等肌腱骨附着点疼痛、不对称的小关节炎为其诊断依据之一，但这二者均不是专门针对AS的诊断标准， 1997 年在汕头大学举行的AS 的临床和流行病学研究全国协作组首届研讨会所制定的早期诊断标准较上述其他标准实用性更高，陈亮［4］等认为,对骶髂关节炎较标准低一级而临床表现二项或以上者,也可诊断为AS。注重脊柱外的表现，有助于对强直性脊柱炎的早期诊断。

2.2 临床表现：

早期90 %的患者主诉腰痛,接着肌腱或韧带骨附着点出现炎症,然后出现晨僵、腰椎各方向活动受限和胸廓活动度减少,后期出现脊柱强直，但也有很大一部分病人早期主要表现为双膝、踝关节、足跟、肘关节、肩、颈部、背部疼痛，尤其是下肢的大关节。表现的不典型，给临床诊断与鉴别诊断带来了困难。

2.3 影像学检查

影像学检查是临床诊断与分期的主要依据

2.3.1 X线检查

ＡＳ的传统X线诊断方法是骶髂关节正斜位片和腰椎正侧位片,但只有这些资料,有时会造成诊断和鉴别诊断的力度不够、证据不足,还应再增加其他部位的Ｘ线检查(如髋关节、胸椎甚至颈椎),以便全面观察,获得更多能够准确诊断ＡＳ的资料。骨盆正位片应适当肠道准备,减少肠气和肠内容物的干扰。Ｘ线平片对Ⅱ级以上的典型骶髂关节炎诊断较易,但对Ⅱ级和Ⅱ级以下的早期骶髂关节炎,由于技术条件、盆腔内组织、阅片者经验等因素的影响使诊断比较困难,容易造成ＡＳ的漏诊。

2.3.2 CT

由于目前国际上尚无AS骶髂关节病变相关的CT诊断标准，故在骶髂关节炎的CT分析中仍普遍沿用X射线的分析标准[5]。ＣＴ检查比常规Ｘ线检查能提供更多的信息,如软骨下囊性变和骨皮质中断以及轻微的软骨下侵蚀等,有利于发现骶髂关节的早期改变和更准确的分级。ＣＴ具有分辨率高、层面无干扰及观察效果好的特点,因此可弥补Ｘ线检查诸多因素干扰的不足之处,为早期诊断提供较可靠的诊断依据。有报道指出[6],关节间隙的局限性狭窄和轻度骨皮质增厚(尤其是前髂部),单独存在时,不宜作为诊断依据,而关节面的侵蚀应视为诊断早期骶髂关节炎的重要条件。

在测定AS患者骨密度以评价疗效及分析预后方面，双能X线吸收测量(简称DXA)尽管具有扫描时间短,辐射量小，可测量全身骨或任意骨等优点，但所测量的仍为皮质和髓质骨骨量的总和，且在椎骨测量中常易受椎体骨质增生、椎旁钙化及椎间隙的干扰，定量CT（QCT）较好的解决了这一问题，它可以精确地三维定位，直接对感兴趣的体积区进行定量的骨密度测定，故可测出最敏感的纯小梁骨区的骨量变化，肖越勇［7］认为ＱＣＴ测量作为一种非侵入性方法以其高度的敏感性和准确性可以估计椎体的压强从而预测骨折的危险性，其中以椎体中部10ｍｍ测量最敏感,可在临床实践中广泛应用。对ＡＳ继发骨质疏松的研究［8］表明，ＡＳ早期即可出现骨质疏松，随病情进展而加重，而由此导致的骨折发生率明显增加,骨质疏松主要与骨吸收增加有关。

2.3.3 MRI

MRI除能显示CT不能显示的骶髂关节的软骨，检出AS的骶髂关节软骨病变外，还能检出关节旁水肿，硬化和脂肪沉积等骶髂关节炎的早期征象。

2.3.4 骨关节闪烁显像

70年代国外学者开始将骨关节闪烁显像应用于AS诊断, 定量骶髂关节闪烁显像(QSS) 是一种可定量反映关节骨质代谢的技术，在进展期AS尤其是放射学改变不典型患者诊断意义为多数学者认同［9］。Matschkov等[10]对576例(328例依纽约标准临床确诊为AS,120例临床和放射学可疑AS,及128例健康对照)骶髂关节和腰椎骨进行QSS分析,并与临床和放射学分级对比研究,发现QSS指数增高提示骨关节骨质代谢增加,对AS的早期诊断和检测有益。然而,AS强直融合期关节骨质代谢常无增加,闪烁显像可无异常。另一方面,在骨关节退行性变及其它血清阴性关节炎,闪烁显像均可存在关节核素摄取增加,因而对这些病变无特异性。

2.4 实验室检查

2.4.1 红血球沉降率(ESR)和C-反应蛋白在（CPR）

在疾病活动期，约50-70%的AS 患者ESR 和CPR升高，刘建中［11］等报道A S血小板参数变化的临床意义, 发现A S 病人血小板升高, 并与CRP、ESR 呈直线正相关。

2.4.2. 人类白细胞抗原(HLA )

在A S 患者中HLA -B27 阳性率为90% , 正常人仅3%～7% 带有此抗原[12]。HLA -B27 抗原阳性者患A S 的机率为7. 3% , 而HLA -B27 抗原阴性者患A S 的机率为0. 13‰[13 ] ,HLA-B27阳性的AS患者较阴性者发病早，症状重，急性前色素膜炎多，中轴关节受累重，家族聚集性明显。虽然A S 与HLA -B27有极强的相关性, 但据估计只占发病总风险的30%～50% [14] , 尤其是HLA -B27 阴性患者的发病, 不能排除有其他基因参与。有研究指出, HLA -B60、B40 可能有助于A S 的发生[15]。英国B row n 等发现HLA -DR1、HLA -DR8 与A S 呈正相关,HLA -DR12与A S 呈负相关[16]。

2.4.3 组织病理学

骶髂关节炎开始为滑膜的炎性反应，产生富含血管的肉芽组织，呈绒毛样增生形成血管翳始于关节外围，并沿关节间隙向关节内蔓延侵蚀破坏软骨，也可侵入骨内，形成骨性关节面及临近骨的破坏。晚期血管翳纤维化，使关节发生纤维强直，纤维组织可因钙化、骨化产生骨性强直[17]

曾庆馀［18］认为AS患者在出现放射学骶髂关节炎以前，骶髂关节炎早已存在。采取ＣＴ引导下骶髂关节穿刺活检针直接达关节内，获取滑膜和（或）软骨和（或）软骨下骨板和（或）骨髓腔组织，进行病理学检查，在关节软骨、软骨下骨板出现侵蚀、破坏、硬化等形态学改变之前进行早期诊断。穿刺活检不仅能取得病理材料而且能注射药物进行介入性治疗。

三、讨论

ＡＳ的病因至今未明，多有家族遗传史，诊断需要结合临床表现、实验室检查和影像学资料确诊。

通过上面的综述可以看出，在AS的诊断学方面取得了显著的成绩，但也存在一些问题。许多患者一发现就已经到了中期、晚期，而早期（隐匿期）AS的诊断难以明确，从而错过了治疗的最佳时期。虽然临床病史的详细询问和详细的体格检查会很有帮助，目前还没有一种特异性的检查方法可以排他性的确诊AS。(1).影像学检查的进步只是实现了骶髂关节炎的早期诊断，还要综合其他检查和临床表现排除其他SpA，如肠病性关节炎、银屑病关节炎等均可有骶髂关节损害,而且骶髂关节炎阴性结果也不能排除AS［19］。(2).病理组织学检查是目前诊断AS较好手段，但需要CT引导，操作较麻烦，且有一定的创伤性，临床上难以被患者接受，且AS 和其他SpA的骶髂关节的组织学变化有何异同也缺乏研究。（3）虽然A S 与HLA -B27有极强的相关性, 但据估计只占发病总风险的30%～50% [13] ,不能排除有其他基因参与, 况且HLA -B27 阴性者也可发病。

尽管困难重重，但我们今后努力的方向是明确的：（1）通过大量病例的观察研究，进一步明确AS的临床特点。（2）完善各项检查方法，提高检查者诊断水平，减少误诊漏诊。（3）借鉴新技术新方法，如基因遗传学的方法，为AS的诊断提供新途径。（4）探索并建立包括早期AS在内的诊断标准，为病人赢得宝贵的治疗时机。