摘要:目的:观察中老年颈性眩晕患者的血流动力学变化并分析其变化特征,探讨旋转扳法结合牵引和穴位推拿对中老年颈性眩晕患者椎基底动脉流速的影响和两种手法的疗效差异。方法:64例中老年颈性眩晕患者随机分为旋转扳法结合牵引组（A组，32例）和穴位推拿组（B组，32例），分别施加相应的治疗手法。应用经颅超声多普勒检测手法前后椎基底动脉流速并观察流速改变和临床疗效。结果:治疗一疗程(3周)后:两组的左侧椎动脉、右侧椎动脉、基底动脉平均血流速度均较治疗前明显增高(P<0.01),治疗后两组的左侧椎动脉、右侧椎动脉、基底动脉流速改变之间的差异有统计学意义(P<0.01)。疗效：A组的疗效优于B组(P<0.05)。结论:中老年颈性眩晕患者血流动力学改变主要表现为低流速状态,在手法治疗中旋转扳法结合牵引对椎基底动脉的影响较穴位推拿明显,并可能具有比穴位推拿更好的临床疗效。

关键词：颈性眩晕；手法；经颅超声多普勒；椎基底动脉

A Randomized Controlled Trial of manipulation and draft in the Treatment of Middle-old aged cervical vertigo

Abstract: Objective: To analysis on the characteristic of hemodynamics changes in Middle-old aged cervical vertigo,by observing hemodynamics changes in vertebrobasilar artery, and explore the effect of rotatory reduction manipulation and drafta on velocity of vertebrobasilar artery in Middle-old aged cervical vertigo, and observe the difference of clinical therapeutic effect between two manipulations.Methods:sixty-four patients diagnosed as cervical vertigo were randomly divided into rotatory reduction manipulation and draft group(group A,32 cases) and acupoint massage group (group B,32 cases), both groups were given manipulative therapy correspondly.The changes of velocity of VBA before and after treatment were observed using transcranial Doppler(TCD),and therapeutic effects were observed also. Results: three weeks after treatment, the mean velocity in left vertebral artery(LVA) 、 basilar artery(BA) and right vertebral artery(LVA) were significantly raised as compared with those before treatment(P<0.01);there was significant difference in the change of mean velocity between two groups(P<0.01). The therapeutic effects of group A was suprior to that of group B (P<0.05).Conclusion: The effect of rotatory reduction manipulation and drafta on velocity of VBA was superior to that of acupoint massage, and the therapeutic effect of rotatory reduction manipulation and drafta might be better than that of acupoint massage in treating Middle-old cervical vertigo.

Key words: cervical vertigo；manipulation；transcranial Doppler；vertebrobasilar artery

随着老龄化社会的到来和人们生活、工作方式的改变,颈性眩晕的发病率有逐年增加的趋势,目前对颈性眩晕的发病机制、治疗等方面的研究尚未有统一的认识,本文拟从中老年颈性眩晕的手法治疗入手,观察不同治疗手法对椎基底动脉血流动力学的影响和临床效果,并探讨颈性眩晕的发病机制和手法作用机制。

1. 材料和方法

1.1 病例资料来源

64例2006年2月-2007年5月就诊的中老年颈性眩晕患者来自南方医院中医正骨科和中医内科。

1.2 诊断标准^[1-3]

（1）眩晕症,特点为一过性,发作时常伴有恶心、呕吐,头颈及上肢出汗,心率不齐等交感神经症状；（2）转颈试验阳性；（3）颈部有压痛或放射痛；（4）颈部僵硬征；（5）影像学检查，颈椎曲度改变或有骨质增生，颈椎退变，关节不稳等改变。

1.3 纳入标准

(1）符合颈性眩晕的诊断标准；(2) 年龄40－65岁；（2）经颅超声多普勒(TCD)检测，椎基底动脉血流动力学异常；（3）无其他系统疾病和手法治疗的禁忌症；(4)愿意接受手法治疗,并能配合医生完成治疗过程。

1.4 排除标准

（1）耳源性、眼源性、神经官能症和颅内肿瘤等其他疾病导致的眩晕；（2）伴有其它系统的严重疾病者；（3）不能配合医生完成治疗者。

1.5 一般资料 64例2006年2月-2007年5月就诊的颈性眩晕患者来自南方医院正骨科和中医内科，其中男39例，女43例，年龄40－65周岁，平均53.6周岁，病程4个月-1.5年之间。

1.6 病例分组

随机对照设计^[4]:预先按就诊先后顺序编号1,2,3,……,通过查看随机数表的方法,单盲随机分为旋转扳法结合牵引(A组)和穴位推拿组(B组)两组。患者就诊时的顺序号对应预先随机化的分组并选择对应的治疗手法。纳入的研究对象首先进行临床症状评分:0分为无眩晕;1分为偶发眩晕,无自身或周围景物旋转感,对日常生活无明显影响;2分眩晕经常发作,伴有头痛颈肩痛等症,能坚持日生生活工作;3分为眩晕伴有自身和景物旋转感,不敢转颈、睁眼视物。经两独立样本t检验统计学处理，两组的年龄、性别、病程和眩晕评分之间的差异无统计学意义。

1.7 治疗方法

两种手法治疗前先行常规手法放松颈部软组织。操作要点：患者坐位，头部中立，两肩自然下垂。医者立于患者背后，拇指和食指分别置于两侧胸锁乳突肌的前缘，从起点应用指揉、拨法至胸锁乳突肌的止点约3分钟。同样手法定位前、中斜角肌前缘拨动前、中斜角肌使之放松,时间约3分钟。然后应用按、滚、指揉颈肩部斜方肌3分钟，最后提、拿肩部肌肉放松手法结束。

1.7.1 旋转扳法结合牵引 旋转扳法组在颈部软组织手法放松的基础上，根据椎动脉的解剖生理病理特点,统一定位于C5、C6棘突。术者站于患者背后左手拇指定位于C6棘突并固定之，嘱患者头前倾、右旋至极限，术者右手拇指与其余四指相对置于下颌部，使颈略前屈,右手拇指与其余四指同时用力向右上方旋牵,同时左手拇指稍用力向左下推按,常听到“咔”的一声。然后右手拇指定位C5棘突同样手法做对侧。然后行坐位持续牵引术, 枕颌带固定, 通过牵引仪上部横梁的伸缩预调牵引角度。颈椎前屈11～20°。牵引起始重量为体重的10% ,逐渐增加,不超过体重的15% ,;允许患者在规定角度内适度地进行自我调整。每次牵引20 min。

1.7.2 穴位推拿 穴位推拿组在颈部软组织放松的基础上选择风池、风府、翳风、完骨、肩井、夹脊等穴位，首先点、按、指揉风池、风府、 翳风5分钟，沿棘突两侧指揉夹脊穴3分钟，点、按完骨,提、拿肩井3分钟，最后滚大椎至肩井处。手法治疗完毕。

以上两种治疗方法每周治疗2次，3周为一疗程。

2 检测方法与观察指标

2.1 TCD检测 TCD采用深圳德力凯公司生产的EMS29数字化TCD诊断仪, 2 MHz脉冲式探头。检测时间及方法:检测手法治疗前、治疗三周后椎动脉、基底动脉的平均血流速度。患者取坐位头前倾,充分暴露颈部,使用2MHz脉冲多普勒探头置于枕骨大孔处,通过枕窗探测两侧椎动脉、基底动脉的频谱并输入计算机分析系统,自动输出椎动脉、基底动脉的流速。检测指标:选择最能反映椎基底动脉系统血流动力学的左、右椎动脉及基底动脉平均血流速度(mean flow velocity,Vm)。正常参考值范围：椎动脉Vm(22-49)cm/s,基底动脉Vm(26－63)cm/s。

2.2 疗效评价 治疗三周一个疗程后,随访6个月将疗效分为4个等级。治愈：眩晕及伴随症状完全消失，椎基底动脉流速正常,无复发。 显效:眩晕基本消失,伴随症状及体症明显改善,异常增高的椎基底动脉流速下降但尚未正常。有效：眩晕症状缓解,伴发症状及椎基底动脉的血流速无变化或稍有改善。无效：治疗后症状、体征及血流速无显著变化。

2.3 统计学方法 应用SPSS13.0软件分析，组内治疗前后比较用配对t检验；两组均数之间比较使用独立样本的t检验。可信区间取 95%，即 P < 0. 05有统计学意义。疗效评价应用等级资料两独立样本非参数检验。

3.结果

3.1 TCD检测结果

手法治疗后: 两组的基底动脉(basilar artery,BA)、左侧椎动脉(left vertebral artery,LVA) 、右侧椎动脉 (right vertebral artery,RVA)的血流速度均较治疗前显著增加,和治疗前比较差异有显著性意义(P<0.01),两种治疗方法对BA、LVA、RVA流速影响之间的差异有统计学意义(P<0.01), 旋转扳法结合牵引对椎基底动脉血流速度的影响较穴位推拿显著.见表1。

3.2 疗效评价 手法治疗三周一疗程后,并随访6个月。经等级资料两独立样本非参数检验,结果示:两组之间差异有统计学意义, 旋转扳法结合牵引疗效优于穴位推拿组。见表2。

表1. 两组手法治疗前后Vm经TCD的检测结果比较( x ±s) cm/s

治疗前 治疗后 t p

LVA A组 17.42±3.78 28.80±3.81﹡﹡ -14.609 0.000

B组 16.33±4.16 21.58±3.63﹡﹡△△ -6.320 0.000

t 1.103 -5.378

p 0.274 0.000

RVA A组 16.48±4.64 25.52±4.92﹡﹡ -16.24 0.000

B组 15.73±3.95 21.06±3.89﹡﹡△△ -10.207 0.000

t 0.695 -4.854

P 0.489 0.000

BA A组 20.08±4.70 27.34±5.11﹡﹡ -13.20 0.000

B组 18.89±4.06 23.41±3.97﹡﹡△△ -11.17 0.000

t 1.080 -4.026

P 0.284 0.000

﹡﹡与治疗前比较p<0.01, △△A,B两组治疗前后的差值比较p<0.01.

表2.疗效比较(治疗一疗程,6个月后两组疗效对比)

例数 治愈 显效 有效 无效

旋转牵引组 32 22 4 4 2

穴位推拿组 32 14 6 3 9

与旋转扳法组比较,Z=-2.220 *P=0.026.

1. 讨论

颈性眩晕是指椎动脉的颅外段受颈部多种病变的影响导致椎基底动脉系统血流障碍引起以眩晕为主要临床表现的综合征^[5],中老年人多见.一般认为:30岁以后颈椎间盘开始退化,随着年龄的持续增长,逐步出现颈椎退变、关节不稳、钩椎关节骨质增生、椎间盘突出、颈椎生理曲度改变等病理变化,这些病理改变都有可能影响椎基底动脉的血供,诱发颈性眩晕.周立娟认为^[6]钩椎关节增生肥大的骨质直接压迫相邻的椎动脉造成椎动脉的扭曲变形或痉挛,引起血流减慢。变性的椎间盘应力分布不均导致椎体间的位移或偏斜,小关节或钩椎关节产生过度的反常的错动,引起椎体后柱结构的不稳定,刺激或压迫椎动脉产生血流速度的改变主要表现为低流速状态。临床研究发现当增生的骨赘直接压迫外前方椎动脉时, 可出现椎动脉的扭曲和狭窄^[7]。国内学者通过椎动脉造影及动脉法数字减影血管造影观察证实了C2 以下椎动脉压迫最常见原因为钩椎关节增生^[8-9]。中老年患者由于病变存在较久,神经丛常受激惹,敏感性降底,很少表现为椎基底动脉痉挛和血流速度异常增高.这和青少年患者的颈性眩晕的高流速改变不同,所以治疗方法上也应有所差异.

青少年颈性眩晕的颈椎曲度和活动度通过及时治疗松解软组织改变颈椎的不良姿势可以得到一定程度甚至完全恢复,因椎动脉周围的交感神经激惹导致椎动脉痉挛、血流速度异常增高椎基底动脉供血不足引起颈性眩晕的症状可以得到良好治疗,一定程度上说青少年颈性眩晕患者的颈椎是可塑的,病情经过及时治疗是可逆的^[10].而中老年人则不同退变以后的颈椎不可能恢复到以前的状态,人体只有在颈椎退变中逐渐适应,本研究发现手法治疗前后中老年颈性眩晕患者的颈椎病没有明显的影像学变化.这在临床上要求在青少年中老年颈性眩晕的治疗中要充分考虑到这一点.

中老年颈性眩晕的手法治疗研究较多,其机制可能是通过手法治疗使因骨质增生压迫的椎动脉和周围骨性结构发生相对改变进而增加椎动脉流速改善椎基底动脉的血供^[11],笔者通过临床观察发现中老年颈性眩晕手法治疗时辅以颈椎牵引可以达到更好的治疗效果,其原因可能是牵引状态下突出的椎间盘可以得到一定程度的回复或缓解钩椎关节增生的骨质直接对椎动脉的压迫,也有人认为中老年颈椎退变后颈椎高度降底而椎动脉的长度相对增加导致椎动脉扭曲变形,影响血流速度和血供,牵引时椎动脉的扭曲状态得以改变血流增加从而达到治疗效果.

穴位推拿在青少年颈性眩晕的治疗中疗效肯定,而在中老年颈性眩晕的治疗中则不如手法结合牵引的疗效明显,这和青少年、中老年颈性眩晕患者的病理改变不同有关,青少年患者颈椎基本上不存在明显的退变和骨质增生,而是以颈椎曲度改变为主.笔者认为其发病并不仅仅是椎基底动脉供血不足引起,从上篇的研究中可以看出,可能还存在其他致病机制,如本体感受器和伤害感受器刺激学说等,旋转扳法和穴位推拿在青少年患者的治疗中均能使椎基底动脉血流速度恢复正常而两种手法之间存在明显的疗效差异业证实了这一点^[12].穴位推拿治疗后软组织松解, 颈椎曲度及活动度度可改善,交感神经刺激因素解除椎动脉血流可恢复,同时也可能具有缓解致病因素对本体感受器和伤害感受器刺激的作用,而中老年人颈椎退变上不可能恢复,长时间的病变导致颈部软组织劳损,椎动脉周围的交感神经敏感性下降, 本体感受器和伤害感受器对颈部致病因素因长期适应而不再敏干,因此笔者认为中老年颈性眩晕的发生只要是椎基底动脉供血不足引起,治疗上应着眼于缓解椎动脉的压迫增加血流和血供,这和青少年颈性眩晕的手法治疗不同,临床治疗时需加以注意.